Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Wat is de reden van uw komst? (Hoe zou u uw hulpvraag / klachten omschrijven?) *
Welke symptomen ervaart u? (Lichamelijk, in het denken, emotioneel, gedragsmatig?) *
Hoe lang heeft u dit al? *
Zijn de klachten sindsdien veranderd? (Bijvoorbeeld periodes afwezig, sluimerend of verergerd) *
Waar maakt u zich het meest zorgen om als het om uw klachten gaat? *
Wat is volgens u de oorzaak of wat zijn de oorzaken van uw klachten? *
Wat zouden uw vrienden/familie als verklaring voor uw klachten opgeven? *
Ervaart u steun van uw omgeving; van iets of van iemand? *
Welke adviezen krijgt u uit uw omgeving? *
Zijn er dingen/zaken/factoren die uw klachten erger maken? *
Is uw achtergrond of identiteit van invloed op uw klachten? *
Wat heeft u zelf gedaan of geprobeerd om met uw klachten om te gaan of deze te verlichten? *
Wat was nuttig, hielp u en wat niet? Waarom? *
Heeft u momenteel lichamelijke en of psychische klachten? Welke zijn dit, bent u hiervoor in behandeling, en zo ja, bij wie en met welk resultaat? *
Wat voor hulp denkt u dat u nu het meest zou helpen bij uw klachten en wat verwacht u daarbij? *
Heeft u in het verleden lichamelijke en of psychische klachten gehad. Zo ja, welke? *
Gebruikt u middelen? (Alcohol, drugs, roken, cafeïne, etc.) Zo ja, welke middelen? *
Wat is de functie van het gebruik? *
Hoeveel en wanneer gebruikt u? *
Gebruikt u medicatie? Zo ja, wat gebruikt u? *
Hoe ziet uw dagindeling er globaal uit? *
Hoe is uw lichamelijke gesteldheid? *
Hoe is uw woonsituatie? *
Hoe is uw werksituatie? *
Hoe zijn uw relaties? *
Zijn er in uw leven ingrijpende gebeurtenissen geweest waarvan de gevolgen voor u nog merkbaar zijn? Zo ja, welke? *
Hoe is het met uw stemming? *
Hoe is het met uw energieniveau? *
Wat zijn uw kwaliteiten? *
Wat zijn uw valkuilen? *
Hoe denkt u dat iemand die u heel goed kent u zou omschrijven? (Karaktereigenschappen) *
Hoe reageert u als u geconfronteerd wordt met een probleem? *
Zijn er nog andere dingen die u graag zou willen benoemen? *